Ce que ne peut offrir l'implant !

http://www.arch-odonto.univ-rennes1.fr/qip120.htm#1.1

INTRODUCTION.
L'appareil d'attache dentaire, composé de l'épithélium jonctionnel (ou attache épithéliale), qui relie la gencive à la dent, et de l'attache conjonctive, constituée des fibres gingivo-dentaires et desmodontales (insérées dans le cément et l'os alvéolaire), représente un ensemble dont l'unité biologique et fonctionnelle n'apparaît pas évidente. La destruction de l'attache survient au cours des parodontites. Elle peut se reconstituer partiellement, donc se réparer, ou totalement, donc se régénérer, si l'ensemble des facteurs locaux le permet. La réparation peut survenir au cours des phases de repos des parodontites ou succéder à une intervention thérapeutique médicale ou chirurgicale, alors que la régénération est toujours la suite d'une chirurgie.

1. L'APPAREIL D'ATTACHE DENTAIRE.

1.1. L'attache épithéliale, ou épithélium jonctionnel.
Ce terme s'applique à la zone gingivale située tout autour de la dent, entre le fond du sulcus (coronairement), les fibres les plus superficielles du desmodonte (apicalement) et la surface dentaire, à laquelle elle adhère dans la zone de la jonction amélo-cémentaire (en dedans) (chez le sujet jeune et sain).
L'épithélium jonctionnel maintient l'étanchéité du parodonte profond et limite le passage des produits salivaires. Particulièrement exposé aux agressions, au cours des parodontites, il est sujet à une migration en direction apicale.
Cette zone de l'épithélium gingival présente la caractéristique unique de posséder deux membranes basales, l'une externe, faisant face au conjonctif gingival qui la sous-tend, l'autre interne, face à la dent à laquelle elle adhère par l'intermédiaire d'un mélange de laminine, de fibronectine et de ténascine. Dans sa partie profonde (apicale) l'attache épithéliale ne présente que quelques couches de cellules alors que dans sa portion coronaire, adjacente au sulcus, elle peut montrer de 15 à 30 assises cellulaires.
Sa hauteur est variable (environ 2 mm), mais sa distance par rapport à la crête alvéolaire reste apparemment constante pendant toute l'éruption passive; son épaisseur immédiatement sous le fond du sulcus est d'environ 0,15 mm .
Sa morphologie rappelle celle de l'épithélium sulculaire : membrane basale (externe) régulière, couche basale bien individualisée, où se produisent des mitoses, mais le plus souvent totalement dépourvue de mélanocytes et de cellules de Langerhans, couche supra-basale s'aplatissant graduellement et se disposant parallèlement à la surface dentaire, et membrane basale interne. Ces kératinocytes restent cependant indifférenciés et ne se kératinisent pas. Les cellules au contact des membranes basales sont pourvues en abondance d'hémi-desmosomes et de tono-filaments; les kératinocytes adhèrent à la dent avec laquelle ils entrent en contact au cours de leur multiplication; ils défont et refont constamment hémi-desmosomes et couche adhésive, maintenant intact le système jonctionnel.
Le renouvellement des cellules est plus rapide au niveau de l'épithélium jonctionnel (4 à 6 jours) que sulculaire (6 à 12 jours); le processus est continu, l'ensemble des cellules, y compris celles au contact de la dent, migrant en direction coronaire pour s'éliminer dans le fond du sulcus; dans la mesure où la couche basale de l'attache peut avoir de 1,5 à 2 mm de long alors que le fond du sulcus peut n'avoir que 150 à 200 microns de large, les cellules se trouvent enserrées dans un goulet d'étranglement au travers duquel elles doivent se frayer un passage.
A l'examen ultra-microscopique, deux structures cuticulaires superposées, d'une épaisseur de 0,5 à 1 mm ont été mises en évidence sur la face dentaire de l'attache; l'une parait être la cuticule primaire de l'émail, l'autre, un produit des cellules supra-basales attachées à la dent; en microscopie électronique, ce dernier montre l'aspect d'une couche granuleuse, épaisse de 400 à 1.200 nanomètres; elle se compose d'une lamina densa de 600 à 800 nm, séparée de la couche basale par une lamina lucida épaisse de 400 à 600 nm; la couche adhérente paraît composée de laminine et de ténascine.
Le typage des cytokératines, des antigènes ABO et des récepteurs pour les facteurs de croissance indique que les cellules suprabasales attachées à la surface dentaire sont différentes de celles faisant face au conjonctif gingival; les kératinocytes les plus apicaux semblent exprimer un phénotype en rapport avec leur capacité d'adhérer aux surfaces dentaires et d'y migrer, alors que les cellules plus coronaires expriment un phénotype en rapport avec le renouvellement de l'attache.
Adhérence et formation des basales sont inhibées par une déminéralisation partielle des surfaces dentaires.
A l'état sain, les cellules de l'attache ne fabriquent pas d'enzymes hydrolytiques; le passage du fluide et des immunocytes (essentiellement des neutrophiles) vers le sulcus ne s'accompagne d'aucun phénomène particulier.
Les kératinocytes de l'attache expriment surtout les cytokératines (CK, microfilaments responsables de l'architecture des cellules) 5, 13, 14, 16 et 19, un peu les CK 8 et 18 (surtout les cellules épineuses immédiatement supra-basales); selon certains auteurs, les cellules basales expriment surtout les CK 5, 14 et 19, comme les cellules basales des épithéliums non stratifiés.

1.2. L'attache conjonctive.
Les groupes de fibres collagènes de la gencive et du desmodonte, le cément et l'os alvéolaire assurent la liaison de la dent avec son parodonte et avec ses voisines.
1.2.1. conjonctif de l'attache
Le conjonctif sous-tendant l'attache est dépourvu apparemment des facteurs induisant la kératinisation; le maintien de cette absence de kératinisation dépend semble-t'il de facteurs produits par les fibroblastes desmodontaux.
Comme au fond du sulcus, le conjonctif sous-tendant l'épithélium jonctionnel ne montre aucune papille; les cellules immunitaires y sont rares (quelques neutrophiles, quelques lymphocytes T); si la vascularisation est relativement bien fournie, l'innervation de l'attache saine se limite à quelques terminaison libres et varicosités, débordant parfois dans la couche épithéliale.
Des trousseaux de fibres collagènes sans orientation préférentielle, issus du cément, se réunissent en faisceaux avec les fibres de la gencive libre de même origine.
1.2.2. fibres de la gencive
Ancrées dans le cément, mais aussi la crête alvéolaire et le chorion de la base des papilles inter-dentaires, ces fibres s'organisent en un réseau très intriqué pour réunir les dents d'une même arcade en une entité fonctionnelle; elles confèrent à la gencive son élasticité et sa résistance aux forces extérieures, contribuant à la stabilité des dents.
1.2.3. desmodonte
Constitué de trousseaux de fibres ancrées soit dans le cément, soit dans l'os alvéolaire, réunies par des fibres collagènes intermédiaires polymérisées les unes aux autres, le desmodonte ancre la dent à son alvéole. On distingue trois groupes principaux de fibres (horizontales, obliques et apicales) et deux groupes annexes (groupe de la crête alvéolaire et fibres inter-radiculaires des pluriradiculées). Les cellules différenciées et les cellules progénitrices se disposent isolément ou en amas entre les fibres; quelques cellules immunitaires (essentiellement neutrophiles, mastocytes et lymphocytes) sont visibles dans le desmodonte sain. Le renouvellement du tissu est très rapide.
1.2.4. cément
Il est habituel de distinguer cément acellulaire (recouvrant environ les 2/3 de la racine) et cément cellulaire (recouvrant le 1/3 apical). Ce tissu adhère intimement à la dentine radiculaire de chaque dent; si anatomiquement, il appartient à la racine, fonctionnellement et du point de vue embryologique, il appartient aux tissus de soutien de la dent car il sert d'ancrage aux fibres gingivales et desmodontales constituant les fibres de Sharpey. Il s'épaissit du collet (50 à 150 µ) jusqu'à l'apex (200 à 600 µ).
Le cément montre des propriétés physiques très similaires à celles de l'os. Toujours recouvert d'une mince couche de substance non calcifiée (cémentoïde), synthétisée par et sécrétée par les cémentoblastes présents dans le desmodonte, il se renouvelle à un rythme relativement lent. Les cémentoblastes paraissent dériver de cellules progénitrices originaires de l'endoste de l'os alvéolaire et de cellules mésenchymateuses indifférenciées du desmodonte.
1.2.5. os alvéolaire
Il fait partie des procès osseux du maxillaire et de la mandibule, dont il constitue la corticale interne; perforée de nombreux pertuis par où transitent les vaisseaux sanguins, les lymphatiques et les nerfs, cette portion des procès alvéolaires sert d'ancrage aux fibres de Sharpey, qu'elle enrobe dans une couche de tissu fibrillaire; l'os alvéolaire est bordé sur sa face desmodontale par une couche de tissu ostéoïde, le long de laquelle sont alignés des ostéoblastes. Son rythme de renouvellement est relativement rapide (14 à 21 jours). Il borde une couche de tissu haversien et d'os spongieux aux espaces endostés abondants (abritant des cellules ostéogènes et quelques cellules immunitaires), foré de canalicules abritant vaisseaux sanguins et lymphatiques, nerfs et rares cellules immunitaires.
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